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Autorisation de prélèvement

Vos coordonnées
Nos coordonnées
SELARL Desagneaux
24 rue Marbeuf
75008 Paris
 
Autorisation de prélèvement à retourner à l’adresse ci-dessus

Objet : Autorisation de prélèvement

Maître,

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous une autorisation de prélèvement dûment complétée et signée, accompagnée d’un :

                    

Afin que vous procédiez au prélèvement suivant :

Vous en remerciant, je vous prie d’agréer l’expression de mes sentiments distingués.

(signature)
Fait à Le
N° National Emetteur
XXX XXX
AUTORISATION DE PRELEVEMENT : j'autorise l'établissement de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'execution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Nom, prénoms et adresse du débiteur
Nom et adresse du créancier
SELARL Desagneaux
24 rue Marbeuf
75008 Paris
Compte à débiter
Code établissement Code guichet N° compte Clé RIB
       
Date : Signature :
Nom et adresse de l'établissement du compte à débiter

Retournez-nous ce document sous enveloppe à fenêtre dûment affranchie en vous servant de l’adresse du document.
N’oubliez pas de joindre dans l’enveloppe votre Relevé d’Identité Bancaire ou Postal.

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